De letselschadeclaim ontrafeld

Een actuaris ziet in een berekening vaak slechts een totale letselschadelast. Dit totaal is opgebouwd uit verschillende letselschadecomponenten. Het nadeel van alleen naar een totaal kijken, is dat het moeilijk is een ontwikkeling binnen één van de componenten te detecteren.

Letselschades zijn overwegend van lange duur, waardoor juist trends binnen en verbinding tussen deze componenten een essentieel onderdeel zijn in het voorspellen van de totale letselschadelast.

Een letselschade kan in bijna dertig componenten verdeeld worden, waarbij de één aanzienlijk meer bijdraagt aan de totale schadelast dan de ander. De lasten van de componenten zijn niet onafhankelijk verdeeld. Integendeel, ze verhouden zich tot elkaar als communicerende vaten en bouwen samen de ‘handjeklap’-lumpsum op. Maar wat houden de letselschadecomponenten eigenlijk in? Hoe staan ze met elkaar in verbinding? Hoe veranderen ze in een tijd van hoge inflaties en schaarsten op zowel de arbeids-, energie- en materialenmarkt? Dit artikel neemt van de volgende zeven componenten de inhoud, verbinding en ontwikkeling onder de loep:

1.     Verlies aan arbeidsvermogen;

2.     Zelfwerkzaamheid;

3.     Huishoudelijke hulp;

4.     Smartengeld;

5.     Buitengerechtelijke kosten;

6.     Ziektekosten;

7.     Overige componenten.

Verlies aan arbeidsvermogen

De grootste letselschadecomponent is doorgaans het verlies aan arbeidsvermogen. Er is sprake van verlies aan arbeidsvermogen als door een ongeval (tijdelijk) het werk niet, of nog maar deels, kan worden uitgevoerd. De reductie van inkomsten die hieruit volgt, ook wel schade aan arbeidsvermogen genoemd, dient vergoed te worden. Het verlies aan arbeidsvermogen is alles wat in de toekomst op het gebied van zowel arbeid als opleiding gepresteerd had kunnen worden, maar door het ongeval niet meer mogelijk is. Hierdoor vindt niet alleen een reductie plaats in (potentieel) bruto maandsalaris, maar ook in pensioenopbouw, vakantiegeld, aftrekposten, reiskostenvergoedingen en bonussen. Indien een slachtoffer in staat is een alternatief beroep uit te voeren dat minder verdient, dan wordt dit ook als schade beschouwd. Overigens is een groot voordeel van herintreding op de arbeidsmarkt na een ongeval niet alleen dat het verlies aan arbeidsvermogen kleiner is, maar dat het ook vaak voor zorgt dat het slachtoffer zich betrokken blijft voelen in de maatschappij. Echter kunnen kleine financiële voordelen van het voormalige beroep door de langdurige aard van een letselschade over tijd ontwikkelen tot een groot bedrag. Mede hierdoor en gezien het feit dat het verlies aan arbeidsvermogen een groot deel uitmaakt van de totale letselschade- claim, is het aan te bevelen een letselschadeadvocaat in te schakelen, ter nauwkeurige vaststelling van alle onderdelen van het verlies aan arbeidsvermogen. Het inschakelen van deze externe hulp heeft een hogere juridische kostencomponent tot gevolg.

Zelfwerkzaamheid

Zelfwerkzaamheid betreft werkzaamheden in, aan en rondom het huis zoals reparaties, schilderen en onderhoud aan de tuin. In sommige gevallen is het slachtoffer na een ongeval niet meer in staat dit soort werkzaamheden zelf te verrichten, met inschakeling van externe hulp en daarmee gemoeide kosten tot gevolg. Zelfwerkzaamheid is één van de letselschadecomponenten die in de loop der tijd een grote schadepost kan worden door de repetitieve aard van de bovengenoemde werkzaamheden. Een deel van de kosten is genormeerd met richtlijnen, maar wat is hiervoor het referentiekader? Uiteindelijk wordt als referentiekader gehanteerd wat een gemiddelde professional hiervoor in rekening zou hebben gebracht. Deze bedragen zijn in de loop der jaren fors gestegen, niet alleen door een algemene stijging van de cao-lonen, maar ook door nijpender tekort aan praktische geschoolde professionals. Daarbovenop worden materiaalkosten doorgerekend in het uurloon van professionals, en deze zijn afgelopen tijd gestegen door het algemene (bouw)materialentekort.

Huishoudelijke hulp

Algemene dagelijkse verrichtingen zoals boodschappen doen, koken en schoonmaken vallen onder het huishouden. Ook mantelzorg en persoonlijke verzorging worden binnen de letselschade geplaatst onder component huishoudelijke hulp. Indien huishoudelijke taken niet naar behoefte kunnen worden uitgevoerd, ontstaat behoefte aan huishoudelijke ondersteuning door derden. Het slachtoffer kan vergoed worden voor de kosten die ermee gepaard gaan of zouden zijn gegaan op het moment dat derden worden ingeschakeld. Hierbij is het wel van belang dat aannemelijk wordt gemaakt dat externe hulp nodig is. Net als bij zelfwerkzaamheid heeft de Letselschade Raad richtlijnen vastgesteld voor de hoogte van de vergoeding. Ondanks de financiële ondersteuning wordt door veel slachtoffers een beroep gedaan op vrijwillige ondersteuning. Mede door vergrijzing in Nederland is het tekort aan mantelzorgers en vrijwilligers die deze taak op zich kunnen nemen aan het toenemen.

Smartengeld

Ten gevolge van een ongeval spelen ook niet tastbare schaden voor een slachtoffer vaak een grote rol. Voor deze immateriële schaden, zoals psychische, emotionele en geestelijke schaden door afname van levensvreugde, heeft het slachtoffer naar billijkheid recht op een schadevergoeding. Bij dit soort gevallen is vaak al een belangenbehartiger of letseladvocaat in het spel die het slachtoffer op de hoogte zal brengen van het bestaan van de wet en zal adviseren over de schadevergoeding.

De hoogte van het smartengeld wordt bepaald door een groot aantal factoren. In hoeverre een ongeval leidt tot een reductie in levensvreugde verschilt sterk van persoon tot persoon waardoor een reductie hierin moeilijk kwantitatief is vast te stellen. Daarom wordt in de regel gewend tot een zaak uit het verleden om naar billijkheid de omvang van de schadecompensatie vast te stellen. Factoren als duur van het herstel, de oorzaak van het letsel, de mate van schuld, leeftijd en persoonlijke situatie kunnen los van een zaak uit het verleden van invloed zijn op het uiteindelijke bedrag. Sinds 1 januari 2019 is een vergoeding hiervoor geregeld in de wet affectieschade, een wet die de gemoederen in de letselbranche lang heeft beziggehouden. Initieel werd een substantiële kostenpost verwacht voor verzekeraars, wat achteraf sterk overschat bleek te zijn. Dit viel te wijten aan het overschatten van het aantal aanspraken hierop.

Buitengerechtelijke kosten

Zoals is gebleken uit voorgaande componenten wordt een belangenbehartiger of juridische hulp regelmatig ingeschakeld door en voor het slachtoffer. De rol van een belangenbehartiger is niet te onderschatten. Hij zorgt voor uitleg richting het slachtoffer en geeft een concreet beeld van hoe het proces eruit gaat zien en wat het slachtoffer aan schadeloosstelling kan verwachten. Als gevolg hiervan kan op basis van jurisprudentie zelfs een nieuwe letselcomponent ontstaan. Daarbovenop is het voor verzekeraars prettig met deskundigen te spreken en onderhandelen. De kosten die gemoeid gaan met de (rechts)hulp komen in aanmerking voor een schadevergoeding.

De vraag of mondige en veeleisende slachtoffers een oorzaak zijn van een algehele stijging in de schadelast, luidt weleens binnen de actuariële gemeenschap. Uit cijfers blijkt dit mee te vallen, de wet biedt namelijk als uitlaatklep dat het moet gaan om rechtschapen kosten. Echter is juridische hulp meestal wel degelijk rechtschapen, omdat slachtoffers vaak onbeslagen ten ijs komen.

Ziektekosten

De ziekenhuizen die het slachtoffer behandelen vergoeden op basis van de ziektekostenvergoeding van het slachtoffer. Ook deze kosten kunnen verhaald worden. Over het algemeen neemt het regres op ziektekosten toe, wat voornamelijk samenhangt met de maatschappelijke ontwikkeling dat de zorgverlening steeds duurder wordt. Het enorme capaciteitsprobleem aan zorgpersoneel zal de praktische uitvoerbaarheid echter alleen maar verergeren en de kosten mogelijk nog verder opdrijven. Het blijft de vraag hoe een verwacht tekort aan zorgpersoneel zich zal uiten binnen de letselschadebranche, waar na 2030 een tekort verwacht wordt van meer dan 100.000 FTE.

Overige componenten

Los van de bovenstaande letselcomponenten zijn er nog ruim twintig verschillende letselcomponenten. Denk aan reiskosten, kinderopvang, aanpassingen aan de woning, daggeldvergoeding, studievertraging en zelfs hondenuitlaatservice. Op welke componenten aanspraak gemaakt kan worden, verschilt sterk per slachtoffer. Deze componenten hebben een lage frequentie en de bedragen hebben vaak een hoge volatiliteit, waardoor het erg lastig is deze met enige zekerheid te voorspellen.

Een voorbeeld hiervan is een aanpassing aan de woning van het slachtoffer, bijvoorbeeld een traplift. Dit is gelukkig een component die zelden voorkomt, maar als er aanspraak op wordt gemaakt dan is het vaak een aanzienlijk bedrag. De kosten die hierbij komen kijken zijn per slachtoffer en per woning sterk uiteenlopend.

Een voorbeeld van een letselclaim

Als gevolg van een ernstig ongeval verliest een horecamedewerker haar been. Zo’n dertig jaar geleden zou deze amputatie hebben geleid tot een rolstoel, met veel gevolgen van dien. Tegenwoordig kan een prothese een alternatieve oplossing zijn. Vooropstaand zal een geavanceerde prothese veel levensvreugde met zich meebrengen, maar er hangt wel een behoorlijk prijskaartje aan, waardoor de ziektekostencomponent erg hoog zal uitvallen. Dankzij de prothese kan het slachtoffer grotendeels haar werk blijven uitoefenen waardoor de reductie aan arbeidsvermogen beperkt blijft. Ook zal ze het huishouden, en de klusjes in, aan en rondom het huis zelf draaiende kunnen houden, waardoor ook de zelfredzaamheid en huishoudelijke component lager blijven. Hierdoor hoeft er op overige componenten minder te worden vergoed.

Dit voorbeeld laat zien hoe alle letselschadecomponenten met elkaar verbonden zijn als communicerende vaten, en dus niet onafhankelijk verdeeld zijn. Deze moeilijk te modelleren correlatie draagt bij aan het volatiele karakter van letselschadeclaims. Hier komt bovenop dat het aantal historische observaties laag is én dat zaken zeer lang kunnen lopen, waardoor het de vraag is in hoeverre historische letselclaims van bijvoorbeeld twintig jaar oud nog representatief zijn voor het heden.

Al met al dragen al deze effecten bij aan het grillige karakter van een letselschade, waar we nog niet eens zijn begonnen over economische effecten als inflatie en cao-looncorrecties. Deze spelen bij alle reeds besproken componenten een aanzienlijke rol, waardoor de totale vergoeding verder kan stijgen. Over het algemeen worden deze bedragen als lumpsum uitgekeerd, waar het bedrag als contante waarde van alle toekomstige kosten wordt vastgesteld. Hierdoor speelt ook de gehanteerde rentetermijnstructuur een belangrijke rol bij het vaststellen van de uiteindelijke schadelast. Zoals in eerdere edities van De Actuaris te lezen viel, staan de ontwikkelingen ook op dit gebied niet stil – in 2020 is de rekenrente herzien en heeft de rechtbank een nieuwe rentetermijnstructuur voorgeschreven. Hoe dit heeft uitgepakt is te lezen in de volgende uitgave van De Actuaris!

Cédric Jonckers       &     Job van Wassenberg

Bron: De Actuaris maart 2023